V den inaugurace prvního přímo zvoleného prezidenta ČR, tedy 8. března 2013, se v Hradci Králové konala diskuse o významu klinické výživy v kontextu českého zdravotnictví. Tuto akci v rámci XXIX. mezinárodního kongresu Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) ČLS JEP spolupořádala Asociace výrobců klinické výživy (AVKV) a výbor SKVIMP.
Eva Vencovská, předsedkyně AVKV, v úvodu kulatého stolu zdůraznila, že nechce přesvědčovat přítomné v sále o tom, že pacienta je nutné živit. Existuje totiž mnoho metaanalýz vycházejících z validních dat, které prokazují, že výživa nejsou peníze vynaložené navíc, ale klinická výživa jako nedílná součást péče o nemocného léčbu zlevňuje a navíc přináší zcela konkrétní terapeutický prospěch. Cílem uvedené diskuse bylo tedy nastolit novou etapu komunikace, jejímž účelem bude popsat aktuální stav – sledovat cestu pacienta od přijetí do nemocnice až do úplného vyléčení. Následné hodnocení pak přispěje k poznání, zda je účelné v rámci úspor zrušit jako první pracovní místo nutricionisty a zcela vyškrtnout z nákladů na léčbu položku klinická enterální výživa.
Problematiku výživy a důsledků malnutrice pacienta v celé šířce i hloubce nastínil prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., předseda SKVIMP (viz článek Kvalitní a včasná nutriční péče – cesta k úsporám ve zdravotnictví).
Původně přizvaný ministr zdravotnictví Leoš Heger i jeho náměstek pro zdravotní péči, Ferdinand Polák, se pro povinnosti vyplývající ze slavnostní prezidentské inaugurace omluvili. Ministerstvo v diskusi zastupovala Ing. Helena Rögnerová, ředitelka odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstva zdravotnictví ČR.
Ing. Rögnerová ujistila auditorium, že si je vědoma významu klinické výživy a holistického přístupu k pacientovi, ale v současnosti ministerstvo nemá vypracované doporučení ohledně výživy nemocných. Je však doba, kdy přehodnocujeme jednotlivé položky nákladů, a je na místě zvážit, jak podpořit přerozdělení rozpočtu tak, aby došlo k úsporám. Slíbila náměty z diskuse předat svým ministerským kolegům.
Představitel pojišťovnického sektoru, Ing. David Šmehlík (Revírní bratrská pokladna zdravotní pojišťovna), ocenil posun v diskusi o klinické výživě. Přislíbil další spolupráci s AKVK a pomoc při evaluaci poměru nákladů k úsporám i při vypracování metodiky zavádění klinické výživy do zdravotnických zařízení. Všem by mělo jít o zefektivnění celého systému zdravotní péče tak, aby ze změn nejvíce profitoval pacient.
Ředitel nemocnice Havlíčkův Brod, Mgr. David Řezničenko, vidí v zařazení nutričních specialistů do terapeutického týmu cestu k úsporám, a to i v prostředí stále se měnících ekonomických podmínek. Samostatný rozpočet na indikovanou klinickou nutriční podporu považuje za samozřejmost. Bohužel, jak z následné diskuse vyplynulo, tento osvícený princip je v českých krajích výjimečný. V nejednom zdravotnickém zařízení se po úvodním nadšení pro nutriční podporu vbrzku zapomnělo při hledání rezerv na skutečnost, že právě klinická výživa šetří výdaje na zvládání důsledků malnutrice. Klinická výživa tak zmizela z léčebného plánu.
Skepsi a pochybnosti o tom, zda má v současném systému financování zdravotnictví šanci získat své trvalé místo i klinická výživa, vyjádřil prim. MUDr. Václav Pospíšil (nemocnice Ostrov). V systému DRG není zohledněn výsledek léčby nemocného, jen jeho diagnóza a náklady na ni. „Systém je nastaven na spotřebu pacienta, nikoli na jeho vyléčení,“ komentoval prim. Pospíšil. Podle jeho slov nejde jen o vyčlenění rozpočtu na výživu pacienta, ale o změnu celého systému. V mnoha zemích funguje právě výživa jako ukazatel kvality poskytované péče, protože se zdá být první „zbytnou“ položkou, kterou management nemocnice škrtne. Pokud se najde kritérium, jež v nákladové efektivitě zhodnotí vyléčení pacienta, pak bude celý systém postaven na včasné prevenci komplikací, jako jsou infekce a dekubity, jež s sebou nesou další náklady. A mezi taková léčebná opatření klinická výživa patří. V diskusi zaznělo, že zdravotní pojišťovny nesledují výsledky léčby a efektivitu u jednotlivých diagnóz.
Jitka Pavlíková a Mgr. Miroslava Králíková tlumočily stanovisko Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), který stanovuje podle zákona výši a podmínky úhrad léčivých přípravků. Enterální výživa podléhá správnímu řízení a současná legislativní úprava nedovoluje žádnou úhradu enterální výživy. K odklonu od této negativní situace bude nutné jednání odborné společnosti, asociace i ministerstva zdravotnictví o tom, jak v budoucnosti postupovat a podle jakých pravidel úhrady obnovit a stanovit jejich výši. Jde o jiný princip stanovení úhrad než u léků, nejprve bude nutné určit maximální ceny a od jejich výše se bude odvíjet i výše úhrady. Bude se dále jednat o enterální výživu pro onkologické pacienty, pro něž by měla být preskripce uvolněna i pro onkology (doposud byla k úhradě nutná preskripce specialisty pro klinickou výživu). Mgr. Králíková svůj příspěvek uzavřela slovy: „Zdravý rozum je bohužel někdy limitován zákony.“ V další diskusi podotkl prim. Pospíšil, že snahou všech zainteresovaných by mělo být vytyčit markery kvalitní péče a podle toho ekonomicky ohodnotit i zdravotnická zařízení, nebo řetězce zdravotnických zařízení. Podle slov prof. Zadáka nedostatky ve výživě pacientů nepadají jen na vrub nesystémového přístupu jejich hrazení, ale vyplývají i z nedostatečné edukace, a tím i malého zájmu mnoha zdravotnických profesionálů, včetně lékařů.
Nutriční terapeutka, Tamara Starnovská, upozornila, že nutriční péče ve zdravotnickém zařízení je ze zákona povinná. Přesto ve vyhlášce o minimálním personálním vybavení nemocnice není pozice nutričního terapeuta taxativně stanovena, na rozdíl od konkrétního početního vyjmenování ostatního lékařského i nelékařského personálu.
Jako nadějná se jeví idea, která padla z pléna, a to ustanovit pracovní skupinu klinické výživy, nejspíše na půdě ministerstva zdravotnictví. Je nutné evaluovat přesnou nákladovou analýzu klinické enterální výživy, vypracovat přesná indikační kritéria a doporučené postupy implementace klinické výživy do léčebného plánu jako nedílné součásti správného terapeutického postupu.
Počáteční účinná opatření nemusejí být složitá ani nákladná. Pro začátek by možná stačilo zavedení jednoduchého pravidla – stejně jako se do zdravotního záznamu každého hospitalizovaného zaznamenává teplota, stolice, krevní tlak, stálo by za to zapsat i množství jídla, které snědl, a opatření, která se učinila, pokud jeho příjem neodpovídá potřebě – připomněla v závěru diskuse Eva Vencovská.
Redakce Medical Tribune: miš