Podvýživa u českých pacientů a možnosti řešení

Význam nedostatečné výživy jako faktoru zhoršujícího efekt léčby je většinou velmi podceňován, o čemž svědčí i problémy spojené se sledováním jejího stavu a hrazení léčby podvýživy ze strany nemocničního managementu, organizátorů zdravotnictví i zdravotních pojišťoven.

Obezita je v současné době všeobecně považována za závažný rizikový faktor, který způsobuje takzvaná civilizační onemocnění a současně negativně ovlivňuje průběh řady akutních a chronických onemocnění. Tento fakt je všeobecně přijímán i navzdory skutečnosti, že u některých skupin pacientů (například nemocní léčení chronickou hemodialýzou) obezita naopak pozitivně ovlivňuje přežití. Naproti tomu je stále velmi málo známá skutečnost, že podvýživa, a především podvýživa vázaná na onemocnění, je velkým a nákladným problémem evropského zdravotnictví.

Paradoxní je skutečnost, že v současné době, kdy jsou do lékařské praxe zaváděny stále náročnější a složitější diagnostické a terapeutické metody, se procento nemocných, kteří trpí podvýživou v důsledku onemocnění, nemění. Ztráta energetických a bílkovinných zásob se prezentuje zejména jako ztráta tělesné svaloviny a úbytek tělesných funkcí. Stav nemocného postupně progreduje a ani přes velmi nákladnou terapii nedochází ke zlepšení.

Faktory, které vedou k nedostatečné výživě

Na rozvoji podvýživy u našich nemocných se podílí především fatální neznalost problematiky. Jen malé procento lékařů má znalosti o důsledcích malnutrice na průběh onemocnění. Často u nich přetrvávají mylné představy (např. předpokládají, že hubnutí nemocného se zhoubným nádorem je normální) a o příjem výživy se nezajímají. Nejsou schopni ambulantně léčenému nemocnému poradit, jak problém spojený s podvýživou řešit, a nezřídka se o problematiku výživy ani nezajímají. Tak se stává, že postupující malnutrice je pokládána za přirozený průběh onemocnění a místo profesionální rady je nemocnému podána pouze symptomatická farmakoterapie. Situace bývá navíc zhoršena v nemocnicích, tedy v místech, kde by měl být nemocný dobře zajištěn a správně léčen.

Příčiny nemocniční podvýživy

Onemocnění, zejména spojené se zánětlivou odpovědí, je téměř vždy provázeno ztrátou chuti k jídlu. To souvisí s negativním vlivem prozánětlivých mediátorů (zejména eikosanoidů a cytokinů) na produkci neuromediátorů, které podporují chuť k jídlu. Ztráta chuti k jídlu během zánětlivé reakce je z fylogenetického hlediska logická a důležitá pro přežití. Během poranění nebo akutního onemocnění jistě nebylo žádoucí hledat potravu v divoké přírodě.

• Vyšetřovací program velmi často zhoršuje stav výživy nemocného. To je dáno nezbytným intervalem hladovění před vyšetřením a v jeho průběhu, ale i skutečností, že po návratu z vyšetření strava nemocnému již není vůbec podána, je studená nebo nevhodná ke konzumaci po několikátém ohřátí. Bohužel u řady hospitalizovaných nemocných se pomocná vyšetření kombinují a může se tak stát, že nemocný má nedostatečný příjem potravy několik dnů i týdnů.
• Podávání řady léků často snižuje chuť k jídlu, umocňuje nauzeu, a tak postupně prohlubuje podvýživu. Klasickým příkladem jsou některá cytostatika a imunosupresiva, podvýživu však zhoršují i některá antibiotika a jiné lékové skupiny.
• Invazivní léčebné postupy a chirurgické výkony jsou dalším faktorem, který negativně ovlivňuje proteinovou a energetickou bilanci nemocného. To je dáno jednak předoperační přípravou (která mnohdy nemusí být nezbytně nutná), jednak i skutečností, že několik dní po chirurgickém výkonu je příjem potravy nedostatečný. Lékaři se často soustředí na průběh samotného chirurgického výkonu a pooperační péči, aniž by brali na zřetel příjem stravy.
• Nevhodný dietní systém a systém podávání stravy v nemocnici je dalším faktorem, který vede k rozvoji podvýživy nemocných. Kvůli „modernizaci“ stravovacích provozů dochází v řadě nemocnic k tomu, že se snižuje počet odborníků v oblasti výživy. Dietní sestry nebo nutriční terapeuti nemají často možnost přistupovat k nemocnému individuálně. Proces vydávání a rozvozu stravy na jednotlivá oddělení často nedává možnost individuálního přístupu. Zkracuje se rovněž doba, po kterou je strava podávána, neboť je snaha rychle vrátit nádobí do kuchyně. Na některých odděleních není možnost stravu ohřát, což je důležité zejména u nemocných, kteří byli v době výdeje na vyšetření. Nevhodná bývá i skladba stravy, stále u nás přetrvává podávání často zbytečných restrikčních diet ze starého dietního systému. Nemocný, který již primárně obtížně jí, tak navíc dostává dietu se sníženým obsahem energie. Diety mohou mít i nevhodnou texturu, mletá strava nemusí být ideální pro nemocné s některými poruchami polykání a může paradoxně zvyšovat riziko aspirace, pokud není kombinovaná s látkami, které ji zahušťují.
• Nemocniční prostředí není ideální pro dokonalý příjem stravy. Nemocný zpravidla dostává stravu na lůžku a je nucen jíst i v případě, že na sousedním lůžku je nemocný vyšetřován, trpí, nebo dokonce umírá.
• Časový rozvrh podávání stravy nemusí nemocnému vyhovovat. Nemocný je často nucen jíst během krátké doby, navíc v čase, na který není zvyklý.
• Strava podávaná v nemocnici nemusí nemocnému vyhovovat nejen z chuťových, ale i náboženských a jiných důvodů (muslimové, vegetariáni apod.).
• V mnoha nemocnicích neexistuje tým specialistů, kteří by se na výživu nemocných orientovali. Chybí zde znalost o prostředcích klinické výživy (preparáty enterální, parenterální výživy) a tyto preparáty nejsou v některých zařízeních k dispozici v dostatečném množství. Často se na výživě nepatřičně šetří.

Z výše uvedeného výčtu je zřejmé, že zajistit správný příjem stravy v nemocnici není jednoduché a bez profesionálních znalostí je to téměř nemožné. Dokonalý dietní systém a tým vzdělaných specialistů jsou však bohužel dostupné pouze v malém počtu našich nemocnic.

Důsledky malnutrice na průběh onemocnění

Dopady nedostatečného nutričního příjmu jsou závislé na stavu výživy před vznikem onemocnění. Pokud byl nemocný v předchorobí v dobrém funkčním a nutričním stavu, pak nemusí krátký interval sníženého příjmu stravy průběh jeho akutního onemocnění ovlivnit. V tomto případě lze krátké (týdenZhoršený ní) období sníženého příjmu potravy tolerovat. Je však třeba vždy počítat se skutečností, že v důsledku akutního onemocnění kombinovaného s nedostatečným příjmem potravy bude nemocný ztrácet energetické zásoby, a především svalovou hmotu, což se následně projeví poruchou funkce.

Diametrálně odlišná situace však nastane v okamžiku, kdy jsou zásoby energie, a zejména svalových bílkovin, snížené. K tomu dochází jak u nemocných, kteří jsou již před onemocněním malnutriční, tak i u nemocných, jejichž zásoby svalových bílkovin jsou snížené v důsledku horší pohyblivosti. Zásoby svalových bílkovin totiž nezávisejí pouze na příjmu výživy, ale jsou výrazně závislé i na tělesné aktivitě. Krátké období hladovění spojené s onemocněním u nich způsobí další zhoršení jak v oblasti tělesné aktivity (porucha chůze a mobility, progresivní slabost a sklon k pádům, obtížné odkašlávání s rozvojem infekčních komplikací), tak i fyziologických procesů závislých na určitém kritickém množství tělesné svaloviny (hojení ran a regenerační procesy, regulace zánětlivé a imunitní odpovědi, termoregulace, endokrinní a psychické funkce). U podvyživeného nemocného se tak snižuje tělesná aktivita, zhoršují se psychické funkce, rozvíjí se nekontrolovaná zánětlivá odpověď na úkor imunitních reakcí.

Tento scénář je častý zejména u nemocných, kteří trpí chronickým onemocněním (autoimunitní nemoci, zhoubné nádory, chronické onemocnění srdce, ledvin, jater nebo plic), nebo u nemocných vyššího věku. Je třeba zdůraznit, že řada těchto nemocných přichází do nemocnice po určitém období trvání choroby, která sama o sobě zhoršuje stav jejich výživy; tělesné zásoby energetických zdrojů jsou tak snížené až vyčerpané již v době přijetí do nemocnice. Pokračující podvýživa má pak fatální důsledky zejména u starších pacientů, u nichž jsou celkové zásoby proteinů snížené i v důsledku nižší tělesné aktivity a často i chronické podvýživy.

Dochází ke zhoršené odpovědi na léčbu a některé terapeutické postupy (např. sofistikovaná onkologická léčba) jsou často úplně znemožněny. Postupně se zhoršuje soběstačnost nemocných, její znovuobnovení je velmi svízelné, neboť zpětné doplnění tělesných zásob bílkovin (především svalové hmoty) vyžaduje kromě správné výživy i dlouhou a intenzivní rehabilitaci. Ta však bývá svízelná a často přerušovaná epizodami nemocničních infekcí. Výsledkem je úplná ztráta soběstačnosti, která vyústí v neschopnost nemocného k propuštění do domácích podmínek.

Nemocný je tak překládán do různých léčeben pro dlouhodobě nemocné, kde se bohužel malnutrice a ztráta pohyblivosti zpravidla prohlubují a stav velmi často končí úmrtím. Tento nepříliš optimistický průběh není kontinuální, ale je doprovázen řadou opakovaných, ale bezúspěšných léčebných pokusů; zejména jde o opakovanou antibiotickou léčbu a opakovaná laboratorní zobrazovací vyšetření a někdy i opakované překlady nemocných na jednotky intenzivní péče. Signifikantní část nemocných je tak opakovaně překládána z lůžek LDN na lůžka akutní a zpět bez valného smyslu.

Ekonomické důsledky

Podvýživa je však nejen utajený zabiják našich nemocných, nemocní oficiálně neumírají na podvýživu, ale na její komplikace, jako je zápal plic, imobilizace, dekubity, porucha psychických funkcí. Nemocniční podvýživa je rovněž výrazně nákladná. Podle údajů Evropské společnosti klinické výživy a metabolické péče (ESPEN) se v Evropě podvýživa podílí na zvýšení zdravotnických nákladů o 170 mld. eur, což odpovídá asi 60–100 mld. Kč ročně v naší republice. Důležité je zdůraznit, že minimálně polovina těchto prostředků se utratí v nemocnicích. V naší republice jde o částku, která činí 30–50 % částky poskytované z prostředků VZP. Tato suma je dána zejména opakovanou (mnohdy tzv. evidence based) léčbou a náročnými vyšetřovacími metodami u pacientů, kteří v důsledku malnutrice nemají šanci na přežití a léčebný úspěch.

Další skupinu tvoří nemocní, kteří prodělali nákladnou operaci (např. endoprotézu kyčelního kloubu), avšak v důsledku malnutrice a následné ztráty svaloviny nejsou schopni opustit lůžko, nicméně nemocní jsou stále „léčeni“, vznikající proleženiny jsou stále ošetřovány, antibiotika jsou podávána po celou dobu pobytu a mnohdy jsou opakovaně překládáni a uměle ventilováni na odděleních ARO, vše bez valného efektu.

Ztráta integrity v medicíně

Z výše uvedeného je zřejmé, že podvýživa u našich nemocných je velký problém a že výrazně zhoršuje výsledky našeho terapeutického snažení a současně výrazně zvyšuje náklady na zdravotní péči. Tyto skutečnosti jsou logické a zřejmé, avšak nemusejí mít oporu u zdravotnických manažerů. Ti v současné době jen velmi často propagují postupy tzv. medicíny založené na důkazech.

Hledají se tak prospektivní a randomizované studie, které by potvrdily, že léčebný postup je, či není účinný. Podle výsledků těchto studií se vytvářejí doporučované postupy (guidelines), mnohdy se tak děje i bez hlubší znalosti základních patofyziologických principů. Medicína se navíc specializuje a postupně se z ní vytrácí integrující prvek. Bohužel, studie týkající se podvýživy jsou pouze observační, neboť prospektivní randomizovanou studii nelze provést z etických důvodů (nelze nechat hladovět nemocného v očekávání, že zemře dříve). Různí specialisté tak řeší partikulární problémy týkající se své specializace a zapomínají nejen na výživu, ale často i na výsledný smysl léčebného snažení.

Příkladem může být ortoped, který perfektně odoperuje frakturu končetiny starého nemocného, odešle jej kamsi „na doléčení“, a to bez další znalosti jeho osudu. Ve skutečnosti se nedoví, zda nemocný chodí, či zůstal jako chronicky ležící na lůžku LDN. Podobně se chová většina specialistů. Při absenci integrujícího článku pak dojde k tomu, že všichni specialisté provedou svoji práci lege artis, avšak výsledek léčby je ubohý, a to i v důsledku podvýživy nemocných.

Základní předpoklady k dosažení optimálních podmínek

Pokud chceme zabránit nežádoucím důsledkům podvýživy vázané na onemocnění, musíme splňovat několik jednoduchých, prostých a zdánlivě samozřejmých předpokladů:

• Základem je skutečný zájem lékaře o nemocného a orientace léčebného snažení na jeho návrat do domácích podmínek. Je nutné, aby alespoň jedno oddělení cítilo odpovědnost za nemocného jako celek (holistický přístup). Jen tak je možno posoudit, do jaké míry je perioda přechodně sníženého příjmu potravy pro nemocného závažná.
• Zároveň je nezbytně nutné vědět, že v současné době lze zajistit dostatečný příjem živin každému nemocnému. To nám umožňují metody specializované perorální, enterální a parenterální výživy. Jestliže nemocný výživu nedostane nebo je jeho výživa nedostatečná, pak je to vždy výrazem přání ošetřujícího lékaře nebo selhání léčebné péče. Ošetřující lékař se musí rozhodnout, jestli nemocný může být určitý časový interval v negativní proteinoenergetické bilanci (zdravý mladý muž po fraktuře končetiny jistě přežije i několikatýdenní periodu ne zcela optimálního příjmu potravy, naopak starý chronicky nemocný jedinec není schopen přežít ani týdenní interval hladovění), a současně musí být za toto svoje rozhodnutí zodpovědný.
• K vytipování nemocných, kteří vyžadují nutriční podporu, slouží nutriční screening. Ten je založen na zodpovězení dvou otázek (Jedl jste před onemocněním normálně? Ztratil jste v poslední době hmotnost?), stanovení body mass indexu (BMI – hmotnost/výška²) a přibližném určení závažnosti onemocnění.

Samotný nutriční screening není indikací k nutriční podpoře, pouze má upozornit na nemocné, kteří jsou ohroženi komplikacemi spojenými s malnutricí. U pacientů ohrožených malnutricí je pak třeba sledovat příjem stravy a hodnotit, zda je dostatečný. Toto je úkolem pro nutričního terapeuta.

Ošetřující lékař by měl být schopen posoudit závažnost negativní bilance energie a bílkovin. Pokud se lékař rozhodne nemocného živit, pak musí použít jednu z metod nutriční podpory. K dispozici má použití nutričních doplňků (sipping), zahájení enterální výživy a výživy parenterální. Pakliže však nemocnému správnou výživu nezajistí, je to výrazem nejen hrubé neznalosti, ale také ignorance potřeb nemocného. V každé nemocnici by měl být funkční nutriční tým zabývající se nutriční podporou.

Autor: prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN Hradec Králové
Zdroj: Lékařské listy 21.05.2012