Výživa seniorů, malnutrice a role doplňků stravy, vitaminů

Důvodem poruch výživy seniorů je řada a mezi faktory, které snižují kvalitu prožitku jídla, mohou být zcela banální fyziologické změny související se stárnutím dentice a nastupujícími komplexními změnami funkce GIT v seniu. V popředí jsou také často i příčiny psychologické, zvláště deprese, pasivita k přípravě jídla a konzumaci, demence, parkinsonismus, alkoholismus. Dále jsou to sociální vlivy, zvláště izolovanost, často i ekonomické důvody.

Mezi medicínské důvody poruch výživy patří orgánové poruchy, zejména srdeční, jaterní a ledvinové selhání, diabetes mellitus, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, nebo také trauma a dlouhodobá imobilizace. Speciální problematiku z hlediska výživy tvoří nemocní s nádory a nádorovou kachexií.

Vztah výživy, věku a nemoci

Stav výživy má klíčový význam jednak pro prožití spokojeného stáří, ale zvláště pro léčbu akutních a chronických onemocnění, která se v tomto věku častěji vyskytují. Poruchy výživy se zvyšují paralelně s narůstajícím věkem. Věk je rizikový faktor rozvoje poruch výživy a v případě nemoci ve stáří hrozí nebezpečí v důsledku podvýživy. Staří a chronicky nemocní jsou v tomto směru ohroženou skupinou. Mezi stavem výživy a závažností onemocnění existuje těsný vztah. Platí, že již prostá podvýživa je spojena s vyšší mortalitou a morbiditou. Také každé chronické onemocnění vede k podvýživě a každá nedostatečná výživa ke klinicky latentnímu nebo manifestnímu onemocnění. Otázky výživy a stárnutí člověka jsou nanejvýš aktuální. Výskyt podvýživy u těžce nemocného je vyšší než u nemocných s lehkým onemocněním.

Chronické polymorbidity spojené s nízkým stupněm fyzické aktivity a špatnými kognitivními funkcemi jsou hlavní příčinou institucionalizace a chronické podvýživy.

V období nemoci je podvýživa zlé znamení a hubnutí symptom vysokého rizika úmrtí. K rozvoji podvýživy přispívají také akutní stresové situace a nežádoucí účinky léků. Riziko spojené se stavem výživy je nutné včas verifikovat a správně zhodnotit.

Malnutrice – porucha výživy

Malnutricí rozumíme poruchu výživy ve smyslu plus (nadbytek, nadváha, obezita) nebo minus (podvýživa). I při deficitu pouze jednoho prvku nebo vitaminu hovoříme o malnutrici. Ve stáří podvýživa ohrožuje život seniora daleko více nežli obezita.

Podvýživa je vždy spojena se snížením tělesné hmotnosti s úbytkem tělesného tuku a aktivní buněčné hmoty, zvláště svalové. Dochází ke ztrátě buněčných bílkovin a k poruchám fyziologických funkcí a v konečném důsledku k různým orgánovým dysfunkcím.

U zdravého dospělého člověka jsou katabolické a anabolické procesy v rovnováze. Pokud chybí zevní přívod stravy, rozbíhají se katabolické procesy, které štěpí komplexní molekuly (glykogen, bílkoviny, lipidy) pro zajištění energetických potřeb organismu. Katabolismus se může objevit kdykoli během života jedince a má různé příčiny. Známkami katabolismu je zvýšené štěpení bílkovin, tuků, negativní dusíková bilance. Prevalence podvýživy je vyšší ve stáří nežli ve středním věku. I ve vyšším věku platí zavedené dělení podvýživy: Marasmus – prosté hladovění. Příčinou je dlouhodobé prosté hladovění, které se rozvíjí delší dobu (měsíce) dosahuje různého stupně. Člověk musí využívat své vnitřní zásoby energie a jejich postupným spotřebováním klesá tělesná hmotnost. Kwashiorkor – stresové hladovění (hypalbuminemická malnutrice, kwaschiorkor-like malnutrition). Stresové hladovění se rozvíjí při nedostatku bílkovin za stresových situací. U hladovějících nemocných s akutním těžkým onemocněním, úrazem nebo popáleninou. Jde o kombinaci stresu a hladovění.

Proteino-energetická malnutrice (PEM). Marasmus a kwashiorkor představují dva extrémní případy podvýživy. Na jedné straně nedostatečný příjem energie a na druhé nedostatek aminokyselin ve formě bílkovin. Mezi těmito dvěma extrémními póly existuje široké spektrum stavů, kde různou měrou chybí energie, bílkoviny, vitaminy, minerály a stopové prvky. Jedná se vlastně o nedostatečnou výživu, proteino-energetickou malnutrici. Lze rozlišovat různý stupeň PEM malnutrice podle průvodních klinických známek a celkové alterace organismu.

Diagnostika podvýživy není obtížná, je však nutno na ni myslet. Hlavním znakem je nechtěný váhový úbytek a hodnocení BMI (index tělesné hmotnosti v kg/m2). Důležitá jsou i anamnestická data získaná od nemocného. Hodnocení BMI i validita nutričního dotazníku je u starých imobilních nemocných někdy problematická. Přínosem je laboratorní vyšetření, které je možno považovat za screening u všech seniorů a je cenné zvláště u imobilních nemocných.

Plazmatické proteiny a testy proteinoenergetického stavu

V hodnocení nutričního stavu neexistuje ideální univerzální nutriční marker. Při diagnostice malnutrice je nutné zvolit parametry s různou výpovědní hodnotou ve vztahu k proteinové a energetické malnutrici a s různým biologickým poločasem v organismu. Při interpretaci hladin je nutno mít na zřeteli, že hladina sérových produktů může být ovlivněna nejen mírou jejich produkce, ale i jejich přesunem v tělesných kompartmentech (hydratace, akutní zánět, jaterní cirhóza). Biochemické hodnoty jsou časným ukazatelem nutričních změn ještě před funkčními a strukturálními změnami organismu. Jedná se především o albumin, prealbumin, transferin.

Albumin. Jde o významný predikátor prognózy nemocných v kritickém stavu. Sice je využíván jako zlatý standard v hodnocení malnutrice, ale je ovlivněn řadou faktorů. Především je nutné hodnotit albumin ve vztahu k reaktantům akutní fáze, se kterými zachovává inverzní poměr. Dále je nutné přihlédnout k proteosyntetické schopnosti jater, redistribuci renálním i extrarenálním ztrátám, stavu hydratace a věkové diferenci referenčních hodnot. Proto lze hladinu albuminu použít jako marker malnutrice spíše u chronicky nemocných v hemodynamicky stabilizovaném stavu, bez projevů akutní stresové zátěže. Klinicky významný je pokles albuminu pod 25–28 g/l.

Prealbumin (PREA). Jeví se jako velmi citlivý ukazatel deficitu proteinů. Vzhledem k jeho velmi krátkému poločasu je možno použít k měření rychlých změn nutrice. Klinicky významný je pokles pod 0,1 g/l. Stanovení prealbuminu je výhodné především proto, že zachytí nejméně 50 % pacientů ohrožených malnutricí ještě v době, kdy jsou hladiny albuminu v normě. Při posuzování prealbuminu je nutné přihlédnout k nutričním příčinám poklesu prealbuminu (hepatální léze, zánět, deficit zinku). Někdy se provádí korekce albuminu a prealbuminu na CRP.

Transferin (TRF) je zodpovědný za absorpci a transport železa. Jako samostatný ukazatel není přesný z pohledu stanovení nutrice. Pokles transferinu se vykytuje u onemocnění, při operačních výkonech, při terapii ATB. Vzestup transferinu ukazuje lépe nástup pozitivní dusíkové bilance než jeho pokles negativní bilance. Jako samostatný ukazatel není přesný z pohledu nutrice, ale v poměru PREA/TRF má velmi cennou hodnotu tzv. nutriční index, který lze velmi výhodně využít v geriatrii jako biochemický marker stavu i monitorování stavu nutrice seniora. Svoji důležitost z hlediska nutrice mají další laboratorní parametry jako kreatinin, urea.

Vitaminy, doplňky stravy

Vitaminy se v organismu podílejí na řadě biochemických reakcí, které transformují živiny na energii. Jsou to chemické látky nezbytné pro normální funkci a obnovu buněk pro reparaci tkání. Jejich nedostatek se nejčastěji projevuje na rychle se obnovujících tkáních (kostní dřeň, imunitní systém, kožní a slizniční epitel, hojící se poranění) nebo na tkáních s intenzivním metabolismem a potřebou trvalého a dostatečného přísunu živin (nervová tkáň).

Stárnutí a vztah potřeby vitaminů vychází ze závěrů studií a existují experimentální studie, které prokazují, že dieta s omezením přísunu energie a tuků zpomaluje proces stárnutí, přitom však nesmí vzniknout výrazný deficit vitaminů a mikroelementů, jejichž potřeba ve stáří převážně stoupá. Realitou však zůstává, že vlivem sníženého příjmu potravy je obvykle saturace vitaminy u starších jedinců také snížena. Deficit vitaminů a mikronutrientů ve stáří je způsoben všeobecně zhoršenou nutriční situací starých jedinců, sníženým příjmem potravy a nevhodným výběrem potravin. Zejména sníženým příjmem ovoce a zeleniny.

Specifické problémy potřeby jednotlivých vitaminů ve stáří: Thiamin. Pro starší věkovou populaci se potřeba pohybuje kolem 1,2 mg /den pro muže a 1 mg pro ženy. Deficit thiaminu podporuje zvýšený příjem alkoholu. Deficit se projevuje zvláště projevy GIT a poruchou periferních nervů.

Riboflavin. Denní potřeba pro starší jedince nad 60 let je 1,2–1,4 mg na den pro muže i ženy.

Pyridoxin (vitamin B6). Potřeba vitaminu B6 ve stáří se pohybuje kolem 2 mg na den pro muže a 1,4 mg na den pro ženy.

Vitamin B12. Denní dávka vitaminu B12 pro osoby bez atrofické gastritidy, bez střevní dysmikrobie, se pohybuje kolem 2–3 mg. Metabolické působení cobalaminu a nedostatek vitaminu způsobuje makrocytární anemii (perniciózní) s vývinem do plného laboratorního i klinického nálezu nacházejí hematologové až při dlouhodobém deficitu. Neurologické poruchy hlubokého čití a neuropsychiatrické a psychiatrické postižení z deficitu kognitivních funkcí zvláště nad 50 let věku je poměrně častý, málo detekovaný. Poznámka k laboratornímu hodnocení hladiny vitaminu B12 (cobalamin). Aktivace vitaminu B12 nastává v kyselém prostředí žaludeční sliznice. U seniora často dochází k nedostatečnému uvolnění, tzv. neefektivní proteolýze, při hypochlorhydrii nebo dlouhodobého podávání omeprazolu. Další úskalí z pohledu seniora je oblast duodena a v horní části jejuna, teprve tam nastupuje mocný účinek alkalického pH a pankreatických proteáz. Vznik deficitu vitaminu B12 může nastat u pankreatické a jiné střevní insuficience, které jsou ve vyšším věku časté. Za fyziologických podmínek je Cbl vázán na HC (haptokorin), ze kterého se uvolňuje velmi pomalu. Proto pro posouzení aktuální hladiny B12 zvláště v šedé zóně 150–250 mmol/l celkového B12 je výhodné stanovení holoTC , které mnohem dříve informuje o deficitu Cbl a z něj plynoucího poškození buněk.

Kyselina listová. Doporučená denní dávka činí 200 mg pro muže a 180 mg pro ženy. Základním projevem nedostatku je megaloblastová anemie. Zánětlivé změny dutiny ústní, glositida. Jistou dobu se věnovala pozornost kyselině listové ve vztahu k prevenci nádorových onemocnění.

Niacin. Zvýšená potřeba niacinu se stoupajícím věkem nebyla spolehlivě prokázána.

Kyselina askorbová. Ve stáří k udržení koncentrace kyseliny askorbové v plazmě v normálních mezích vyžaduje denní přívod 75 mg pro ženy a 150 mg pro muže. Hypovitaminóza C má pro staré jedince, často žijící osaměle, ve špatné finanční situaci, nepříznivé důsledky. Vede k vyšší frekvenci vzniku infekcí, zhoršení rekonvalescence po úrazech. Deficit kyseliny askorbové je spojován s předčasným vznikem šedého zákalu.

Vitamin A není příliš rozšířen v potravě, avšak jeho provitaminy jsou v mnoha potravinách obsaženy. Ve stáří dochází spíše k riziku přetížení vitaminem A, které je způsobeno zpomalujícím se odsunem lipoproteidů bohatých na karotenoidy. Vitamin D. Deficit vitaminu D ve stáří může mít více příčin. U pacientů, kteří jsou imobilní a nejsou exponováni slunečnímu světlu, se doporučuje denní dávka 10 mg, nad věk 70 let pak 1,5 mg.

Vitamin E. Přísun vitamin E může být ve stáří ovlivněn změnou dietních zvyklostí, omezením příjmu tuku v dietě. Denní potřeba, která je 10 mg, se neliší od mladší populace. Během stresu dochází ke zvýšené spotřebě a ke zvýšeným ztrátám některých vitaminů. Jejich potřeba tím prudce stoupá a při nedostatečném přísunu se rozvine deficit, který nemusí být v klinické praxi vždy rozpoznán správně a včas. Některé studie prokazují, že u zdravých lidí vyššího věku jsou kognitivní funkce závislé na zásobení organismu vitaminy (thiamin, riboflavin, pyridoxin, vitamin B12, vitamin A, vitamin E). Ze studií je také prokázán vztah mezi nedostatečným příjmem vitaminů a infekčními chorobami, ale také chronickými chorobami, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, nádorová, metabolická onemocnění (osteoporóza). Z odborných časopisů uveřejněných v posledních letech o vitaminech vyplývá, že devět vitaminů je z hlediska prevence u dospělých jedinců nepostradatelných (kys. listová, vitamin B6, vitamin B12, vitamin D, vitamin E, provitamin A karoten, vitamin A, vitamin C, vitamin K).

Pravidelný přísun vitaminů je nezbytný k normálnímu životu. Ve stáří, pokud je zachovaná plnohodnotná strava, s přísunem zeleniny a ovoce, netřeba vitaminy významně doplňovat. Výjimkou je vitamin D u imobilních nemocných, bez expozice slunci, nutné zvážit substituci.

Významnou roli ve stáří hrají také stopové prvky. Jedná se o látky minerálního charakteru, které jsou ve velmi malých množstvích nepostradatelné pro funkci některých enzymů i pro další biologické procesy. Vzhledem k tomu, že ve stáří se velmi významně mění resorpce mnohých živin, celkový příjem potravy a u některých seniorů se i složení stravy, lze předpokládat, že poruchy metabolismu mikroelementů jsou u této skupiny pacientů časté.

Hladina Fe. Deficit železa ve stáří patří mezi časté jevy. Příčinou bývá nedostatečný přívod železa, ztráty železa drobnými krevními ztrátami, například při chronickém používání analgetik, nesteroidních antiflogistik. Další příčinou je sekundární zhoršení absorpce železa při hypochlorhydrii a achlorhydrii při atrofické gastritidě. Nedostatečná žaludeční sekrece, anacida, atrofie žaludeční sliznice má za následek i změnu diety, tím se zhoršuje složení stravy a možnost získání železa z potravy.

Ve stáří je častý deficit i stopových prvků Mg, Zn, Ca, K.

Hematologické testy. Malnutrice bývá provázena poklesem absolutního počtu lymfocytů. Absolutní počet lymfocytů nižší než1500/ul může naznačovat malnutrici, hodnoty méně než 900 /ul svědčí pro těžkou malnutrici.

Vlastní průzkum: hodnocení nutrice

Provedli jsme praktické sledování vybraných parametrů nutrice u nemocných hospitalizovaných na odd. geriatrie, v sociálním zařízení a v domácí péči. Soubor výzkumného šetření tvořilo 215 seniorů (116 žen a 99 mužů) ve věkovém rozmezí 60–95 roků. Srovnání vybraných laboratorních parametrů nutrice bylo mezi pacienty hospitalizovanými v nemocnici (66 žen a 49 mužů), seniory v následné ústavní péči – domov pro seniory (18 žen a 25 mužů), v domácí péči (31 žen a 25 mužů).

U sledovaného souboru nemocných bylo provedeno zhodnocení nutričních parametrů. Zvolili jsme stanovení nutričního indexu (prealbumin/transferin), hladiny vitaminu B12, hladiny Fe.

Závěry ze šetření

Z hodnocení nutrice vybranými nutričními parametry u pacientů hospitalizovaných na odd. geriatrie, u nemocných v sociálním zařízení a v domácí péči je zřejmé, že již samotný věk hraje významnou roli v základních biochemických ukazatelích nutrice. Věk je rizikový faktor pro vznik poruch výživy, zvláště podvýživy. Je nutné na možné poruchy výživy myslet, identifikovat a nejlépe preventivně intervenovat, eventuálně včas zahájit nutriční podporu a minimalizovat tak rizika vyplývající z poruch výživy seniorů.

Zdroj: Lékařské listy, 18.10.2010
Autor: MUDr. Milena Bretšnajdrová oddělení geriatrie LF MU a FN Olomouc